Opičje koze - Združeno kraljestvo Velike Britanije in Severne Irske

Opis primerov

Obstajata dve vrsti virusa opičjih koz: zahodnoafriška različica in različica Kongo (srednjeafriška). Čeprav zahodnoafriška vrsta okužbe z virusom opičjih koz včasih povzroči hudo bolezen pri nekaterih posameznikih, se bolezen običajno samoomejuje. Dokumentirano je, da je razmerje smrtnosti za zahodnoafriško klado približno 1 %, medtem ko je za klado v porečju Konga lahko celo 10 %. Otroci so prav tako izpostavljeni večjemu tveganju, opičje koze med nosečnostjo pa lahko povzročijo zaplete, prirojene opičje koze ali mrtvorojenost.

Blažji primeri opičjih koz lahko ostanejo neopaženi in predstavljajo tveganje za prenos z osebe na osebo. Pri potujočih ali drugače izpostavljenih je verjetno malo imunosti na okužbo, saj je endemična bolezen običajno geografsko omejena na dele zahodne in osrednje Afrike. V preteklosti se je izkazalo, da cepljenje proti črnim kozam ščiti pred opičjimi. Medtem ko sta bila za opičje koze odobreno eno cepivo (MVA-BN) in eno specifično zdravljenje (tecovirimat), v letih 2019 oziroma 2022 ti protiukrepi še niso široko dostopni in populacije po vsem svetu, mlajše od 40 ali 50 let, nimajo več koristi od zaščite, ki jo zagotavljajo predhodni programi cepljenja proti črnim kozam.  

Zdravstveni organi v Združenem kraljestvu so ustanovili ekipo za obvladovanje incidentov za usklajevanje obsežnega sledenja stikov, ki trenutno poteka v zdravstvenih ustanovah in skupnosti za tiste, ki so imeli stik s potrjenimi primeri. Stiki se ocenjujejo na podlagi njihove stopnje izpostavljenosti in spremljajo z aktivnim ali pasivnim nadzorom 21 dni od datuma zadnje izpostavljenosti primeru. Cepljenje se ponuja osebam z večjim tveganjem.

Izvaja se tudi podrobna preiskava sledenja stikov za nazaj, da se določi verjetna pot pridobitve in ugotovi, ali obstajajo dodatne verige prenosa v Združenem kraljestvu za vse primere. Za štiri nedavne primere se aktivno preiskujejo spolni stiki in obiskana prizorišča.

Za družino ali skupino MSM še ni potrjen noben vir okužbe. Glede na trenutno razpoložljive informacije se zdi, da je bila okužba lokalno pridobljena v Združenem kraljestvu. Obseg lokalnega prenosa v tej fazi ni jasen in obstaja možnost identifikacije nadaljnjih primerov. Ko pa je bil zaznan sum na opičje koze, so oblasti v Združenem kraljestvu nemudoma uvedle ustrezne ukrepe javnega zdravja, vključno z izolacijo primerov in obsežnim sledenjem stikov naprej in nazaj, da bi omogočili identifikacijo vira.

V Združenem kraljestvu so poročali o osmih predhodnih primerih opičjih koz: vsi uvozi so bili povezani z zgodovino potovanja v Nigerijo ali iz nje. Leta 2021 sta bila tudi dva ločena primera človeških opičjih koz, uvožena iz Nigerije, o katerih poročajo Združene države Amerike. Med izbruhom opičjih koz pri ljudeh leta 2003 v Združenih državah Amerike so izpostavili stik s hišnimi prerijskimi psi, ki so bili nastanjeni skupaj z majhnimi sesalci, okuženimi z virusom opičjih koz, uvoženimi iz Gane.

Mednarodna potovanja ali trgovina: SZO na podlagi trenutno razpoložljivih informacij ne priporoča nobenih omejitev za potovanja v Združeno kraljestvo in trgovanje z njim.

SZO še naprej pozorno spremlja, saj se razmere hitro razvijajo.

Opičje koze

19. maja 2022

• Opičje koze povzroča virus opičjih koz, ki je član rodu Orthopoxvirus v družini Poxviridae.
• Opičje koze so virusna zoonoza, ki se pojavlja predvsem v območjih tropskih deževnih gozdov srednje in zahodne Afrike in se občasno izvaža v druge regije.
• Opičje koze se običajno klinično kažejo z zvišano telesno temperaturo, izpuščajem in otečenimi bezgavkami ter lahko povzročijo vrsto zdravstvenih zapletov.
• Opičje koze so običajno samoomejena bolezen s simptomi, ki trajajo od 2 do 4 tedne. Pojavijo se lahko hudi primeri. V zadnjem času se je delež smrtnih primerov gibal okoli 3-6%.
• Opičje koze se prenašajo na ljudi s tesnim stikom z okuženo osebo ali živaljo ali z materialom, okuženim z virusom.
• Virus opičjih koz se prenaša z ene osebe na drugo s tesnim stikom z lezijami, telesnimi tekočinami, dihalnimi kapljicami in kontaminiranimi materiali, kot je posteljnina.
• Klinična slika opičjih koz je podobna črnim kozam, sorodni ortopoksvirusni okužbi, ki je bila leta 1980 razglašena za izkoreninjeno po vsem svetu. Opičje koze so manj nalezljive kot črne koze in povzročajo manj hude bolezni.
• Cepiva, uporabljena med programom izkoreninjenja črnih koz, so prav tako zagotovila zaščito pred opičjimi kozami. Razvita so bila novejša cepiva, od katerih je bilo eno odobreno za preprečevanje opičjih koz
• Protivirusno sredstvo, razvito za zdravljenje črnih koz, je bilo licencirano tudi za zdravljenje opičjih koz.

Uvod

Opičje koze so virusna zoonoza (virus, ki se prenaša na ljudi z živali) s simptomi, zelo podobnimi tistim, ki so jih v preteklosti opazili pri bolnikih z črnimi kozami, čeprav je klinično manj huda. Z izkoreninjenjem črnih koz leta 1980 in kasnejšim prenehanjem cepljenja proti črnim kozam so se opičje koze izkazale kot najpomembnejši ortopoksvirus za javno zdravje. Opičje koze se pojavljajo predvsem v srednji in zahodni Afriki, pogosto v bližini tropskih deževnih gozdov in se vse pogosteje pojavljajo v urbanih območjih. Živalski gostitelji vključujejo vrsto glodalcev in ne-človeških primatov.

Patogen

Virus opičjih koz je dvoverižni DNK virus z ovojnico, ki spada v rod Orthopoxvirus družine Poxviridae. Obstajata dve različni genetski vrsti virusa opičjih koz – centralnoafriški (bazen Kongo) in zahodnoafriški. Vrsta bazena Kongo je v preteklosti povzročala hujše bolezni in je veljala za bolj prenosljivo. Geografska delitev med obema različicama je bila doslej v Kamerunu – edini državi, kjer sta bili najdeni obe vrsti virusa.

Naravni gostitelj virusa opičjih koz

Različne živalske vrste so bile identificirane kot dovzetne za virus opičjih koz. To vključuje veverice, drevesne veverice, gambijske podgane z vrečkami, polhe, primate razen človeka in druge vrste. Glede naravne zgodovine virusa opičjih koz ostaja negotovost in potrebne so nadaljnje študije, da bi ugotovili natančen(-e) vir(-e) in kako se v naravi ohranja kroženje virusa.

Izbruhi

Človeške opičje koze so bile prvič odkrite pri ljudeh leta 1970 v Demokratični republiki Kongo pri 9-letnem dečku v regiji, kjer so bile črne koze odpravljene leta 1968. Od takrat so o večini primerov poročali iz podeželskih, deževnih regij bazena Kongo, zlasti v Demokratični republiki Kongo, vse pogosteje pa poročajo o primerih ljudi iz celotne Srednje in Zahodne Afrike.

Od leta 1970 so o primerih opičjih koz pri ljudeh poročali v 11 afriških državah – Benin, Kamerun, Centralnoafriška republika, Demokratična republika Kongo, Gabon, Slonokoščena obala, Liberija, Nigerija, Republika Kongo, Sierra Leone in Južni Sudan. Pravo breme opičjih koz ni znano. Na primer, v letih 1996–1997 so v Demokratični republiki Kongo poročali o izbruhu z manjšim razmerjem smrtnosti in višjo stopnjo napadov kot običajno. Ugotovljen je bil sočasni izbruh noric (ki ga povzroča virus noric, ki ni ortoopoksvirus) in opičjih koz, kar bi lahko pojasnilo resnične ali navidezne spremembe v dinamiki prenosa v tem primeru. Od leta 2017 je Nigerija doživela velik izbruh z več kot 500 domnevnimi primeri in več kot 200 potrjenimi primeri ter približno 3-odstotno stopnjo smrtnosti.

Opičje koze so bolezen svetovnega pomena za javno zdravje, saj ne prizadene samo držav v zahodni in osrednji Afriki, temveč tudi preostali svet. Leta 2003 je bil prvi izbruh opičjih koz zunaj Afrike v Združenih državah Amerike in je bil povezan s stikom z okuženimi hišnimi prerijskimi psi. Ti hišni ljubljenčki so bili nastanjeni z gambijskimi podganami in polhi, ki so bili v državo uvoženi iz Gane. Ta izbruh je povzročil več kot 70 primerov opičjih koz v ZDA. O opičjih kozah so poročali tudi pri potnikih iz Nigerije v Izrael septembra 2018, v Združeno kraljestvo septembra 2018, decembra 2019, maja 2021 in maja 2022, v Singapur maja 2019, julija in novembra 2021 pa v Združene države Amerike. Maja 2022 je bilo ugotovljenih več primerov opičjih koz v več neendemičnih državah.  

Prenos

Prenos z živali na človeka (zoonoza) se lahko pojavi pri neposrednem stiku s krvjo, telesnimi tekočinami ali kožnimi ali mukoznimi lezijami okuženih živali. V Afriki so dokaze o okužbi z virusom opičjih koz našli pri številnih živalih, vključno z vevericami, drevesnimi vevericami, gambijskimi podganami, polhi, različnimi vrstami opic in drugimi. Naravni vir opičjih koz še ni ugotovljen, čeprav so najverjetnejši glodalci. Uživanje neustrezno kuhanega mesa in drugih živalskih proizvodov okuženih živali je možen dejavnik tveganja. Ljudje, ki živijo v gozdnih območjih ali blizu njih, so lahko posredno ali nizko izpostavljeni okuženim živalim.

Prenos s človeka na človeka je lahko posledica tesnega stika z izločki dihal, kožnimi lezijami okužene osebe ali nedavno kontaminiranimi predmeti. Prenos preko kapljičnih dihalnih delcev običajno zahteva dolgotrajen kontakt iz oči v oči, zaradi česar so zdravstveni delavci, člani gospodinjstva in drugi tesni stiki aktivnih primerov bolj ogroženi. Vendar pa se je najdaljša dokumentirana veriga prenosa v skupnosti v zadnjih letih povečala s šestih na devet zaporednih okužb od osebe do osebe. To lahko odraža upad imunosti v vseh skupnostih zaradi prenehanja cepljenja proti črnim kozam. Do prenosa lahko pride tudi preko posteljice z matere na plod (kar lahko povzroči prirojene opičje koze) ali med tesnim stikom med in po rojstvu. Čeprav je tesen fizični stik dobro znan dejavnik tveganja za prenos, trenutno ni jasno, ali se opičje koze lahko prenašajo izrecno prek spolnih poti. Za boljše razumevanje tega tveganja so potrebne študije.

Znaki in simptomi

Inkubacijska doba (interval od okužbe do pojava simptomov) opičjih koz je običajno od 6 do 13 dni, lahko pa od 5 do 21 dni.

Okužbo lahko razdelimo na dve obdobji:

• obdobje invazije (traja med 0-5 dni), za katero so značilni zvišana telesna temperatura, intenziven glavobol, limfadenopatija (otekanje bezgavk), bolečine v hrbtu, mialgija (bolečine v mišicah) in intenzivna astenija (pomanjkanje energije). Limfadenopatija je značilnost opičjih koz v primerjavi z drugimi boleznimi, ki se lahko na začetku zdijo podobne (norice, ošpice, črne koze)
• kožni izpuščaj se običajno začne v 1-3 dneh po pojavu vročine. Izpuščaj je ponavadi bolj osredotočen na obraz in okončine kot na trup. Prizadene obraz (v 95 % primerov) ter dlani in podplate (v 75 % primerov). Prizadete so tudi ustne sluznice (v 70 % primerov), genitalije (30 %) in konjunktiva (20 %) ter roženica. Izpuščaj se zaporedno razvija od makul (lezije z ravno osnovo) do papul (rahlo dvignjene čvrste lezije), veziklov (lezije, napolnjene s prozorno tekočino), pustul (lezije, napolnjene z rumenkasto tekočino) in skorje, ki se posušijo in odpadejo. Število lezij se giblje od nekaj do nekaj tisoč. V hudih primerih se lahko lezije združijo, dokler se veliki deli kože ne odluščijo.

Opičje koze so običajno samoomejena bolezen s simptomi, ki trajajo od 2 do 4 tedne. Hudi primeri so pogostejši pri otrocih in so povezani z obsegom izpostavljenosti virusu, zdravstvenim stanjem bolnikov in naravo zapletov. Osnovna imunska pomanjkljivost lahko povzroči slabše rezultate. Čeprav je bilo cepljenje proti črnim kozam v preteklosti zaščitno, so danes osebe, mlajše od 40 do 50 let (odvisno od države), lahko bolj dovzetne za opičje koze zaradi prenehanja akcij cepljenja proti črnim kozam po vsem svetu po izkoreninjenju bolezni. Zapleti opičjih koz lahko vključujejo sekundarne okužbe, bronhopnevmonijo, sepso, encefalitis in okužbo roženice s posledično izgubo vida. Obseg, v katerem se lahko pojavi asimptomatska okužba, ni znan.

Razmerje med smrtnimi primeri opičjih koz se je v preteklosti gibalo med 0 in 11 % v splošni populaciji in je bilo višje med majhnimi otroki. V zadnjem času se je delež smrtnih primerov gibal okoli 3-6%.

Diagnoza

Klinična diferencialna diagnoza, ki jo je treba upoštevati, vključuje druge bolezni izpuščaja, kot so norice, ošpice, bakterijske okužbe kože, garje, sifilis in alergije, povezane z zdravili. Limfadenopatija v prodromalnem stadiju bolezni je lahko klinična značilnost za razlikovanje opičjih koz od noric ali črnih koz.

Če obstaja sum na opičje koze, morajo zdravstveni delavci zbrati ustrezen vzorec in ga varno prepeljati v laboratorij z ustreznimi zmogljivostmi. Potrditev opičjih koz je odvisna od vrste in kakovosti vzorca ter vrste laboratorijskega testa. Zato je treba vzorce zapakirati in poslati v skladu z nacionalnimi in mednarodnimi zahtevami. Polimerazna verižna reakcija (PCR) je najprimernejši laboratorijski test glede na njegovo natančnost in občutljivost. Za to so optimalni diagnostični vzorci za opičje koze iz kožnih lezij – površine ali tekočine iz veziklov in pustul ter suhih skorj. Kjer je to izvedljivo, je možna biopsija. Vzorce lezij je treba hraniti v suhi, sterilni epruveti (brez virusnih transportnih medijev) in jih hraniti na hladnem.

Ker so ortopoksvirusi serološko navzkrižno reaktivni, metode odkrivanja antigenov in protiteles ne zagotavljajo potrditve, specifične za opičje koze. Serološke metode in metode odkrivanja antigenov zato niso priporočljive za diagnozo ali preiskavo primerov, kjer so viri omejeni. Poleg tega lahko nedavno ali oddaljeno cepljenje s cepivom na osnovi cepiva (npr. vsi, ki so bili cepljeni pred izkoreninjenjem črnih koz ali pred kratkim cepljeni zaradi večjega tveganja, kot je laboratorijsko osebje za ortopoksvirus) lahko povzroči lažno pozitivne rezultate.

Za razlago rezultatov testov je ključnega pomena, da se z vzorci zagotovijo podatki o pacientu, vključno z: a) datumom začetka vročine, b) datumom začetka izpuščaja, c) datumom odvzema vzorca, d) trenutnim statusom posameznika (faza izpuščaja) in e) starost.

Terapevtika

Klinična oskrba opičjih koz mora biti v celoti optimizirana za lajšanje simptomov, obvladovanje zapletov in preprečevanje dolgotrajnih posledic. Bolnikom je treba ponuditi tekočino in hrano, da ohranijo ustrezen prehranski status. Sekundarne bakterijske okužbe je treba zdraviti, kot je indicirano. Protivirusno sredstvo, znano kot tecovirimat, ki je bilo razvito za črne koze, je leta 2022 licenciralo Evropsko zdravniško združenje (EMA) za opičje koze na podlagi podatkov študij na živalih in ljudeh. Še ni široko dostopen.

Če se zdravilo tecovirimat uporablja za nego bolnikov, bi bilo treba v idealnem primeru spremljati v okviru kliničnih raziskav z zbiranjem podatkov o prihodnosti.

Cepljenje

Več opazovalnih študij je pokazalo, da je cepljenje proti črnim kozam približno 85 % učinkovito pri preprečevanju opičjih koz. Tako lahko predhodno cepljenje proti črnim kozam povzroči blažjo bolezen. Dokaz o predhodnem cepljenju proti črnim kozam običajno najdemo kot brazgotino na nadlakti. Trenutno prvotna (prva generacija) cepiv proti črnim kozam širši javnosti ni več na voljo. Nekatero laboratorijsko osebje ali zdravstveni delavci so morda prejeli novejše cepivo proti črnim kozam, da bi jih zaščitili v primeru izpostavljenosti ortopoksvirusom na delovnem mestu. Za preprečevanje opičjih koz je bilo leta 2019 odobreno še novejše cepivo na osnovi modificiranega oslabljenega virusa vakcinije (sev Ankara). To je cepivo z dvema odmerkoma, za katerega je razpoložljivost še vedno omejena.

Preprečevanje

Ozaveščanje o dejavnikih tveganja in izobraževanje ljudi o ukrepih, ki jih lahko sprejmejo za zmanjšanje izpostavljenosti virusu, je glavna strategija preprečevanja opičjih koz. Trenutno potekajo znanstvene študije za oceno izvedljivosti in primernosti cepljenja za preprečevanje in nadzor opičjih koz. Nekatere države imajo ali razvijajo politike za ponujanje cepiva osebam, ki so lahko ogrožene, kot so laboratorijsko osebje, ekipe za hitro odzivanje in zdravstveni delavci.

...