Ljubljana, 22. december 2016

V preteklih dneh smo bili priča dogodku, ki nam ob reagiranju odgovornih, kot družbi, ne more biti v čast. V mislih imam ravnanje ministrice za zdravje ob odkritju preiskovalcev nesrečnih smrti v bolnišnici Nova Gorica. Ugotovili so, da napaka pri gradnji oziroma napeljavi inštalacij v novi urgenci bolnišnice ni vzrok le za eno, temveč za najmanj tri smrti. Preiskava še ni končana. Takoj po smrti mlajšega ponesrečenca, ki sicer ni imel smrtno nevarnih poškodb, je bilo znano, da je vzrok smrti napaka v priključitvi inštalacij v novozgrajenem urgentnem oddelku. Nobenega dvoma ni, da je ministrica, ker je ministrstvo vodilo gradnjo, objektivno odgovorna za izvedbo investicije. Kljub temu je takoj izjavila, da dogodek obžaluje, da pa do konca preiskave ne bodo dajali izjav. Očitno ni niti razmišljala o objektivni odgovornosti. V nadaljevanju preiskave, se je pokazalo, da je napaka pri gradnji povzročila smrt vsaj treh bolnikov. Ob tem je z ministrstva prišla nova  izjava, značilna za naš nesprejemljiv način reagiranja, ki ne sprejema objektivne odgovornosti, da so vse izpeljali v skladu z zakonodajo, vključno z  javnimi razpisi. Citiram_ »MZ je korektno vodilo investicijo z vsemi potrebnimi nadzornimi institucijami in v skladu z zakonodajo in ne more nositi odgovornosti za dogodek, ki pa je lahko bil človeška napaka«! Neverjetno.

Jasno, da je vedno posredi človeška napaka, še posebej če nimamo izdelanega sistema, ki bi te napake v največji možni meri preprečeval. Kako je torej mogoče, da se je zgodila taka tragedija v novozgrajenem objektu? Da ne bo dilem. Ministrstvo je naročilo projektiranje, izbralo izvajalce ter nadzor in opravilo tudi prevzem ob zaključku  novogradnje. Torej? Zastavlja se vprašanje, ali so na ministrstvu ob izbiri izvajalcev del in nadzora preverili, če so njihovi izbranci sposobni zagotoviti vse, kar je za varnost delovanja objekta in s tem bolnikov potrebno? Verjetno poznajo, kako ti postopki potekajo v urejenih razmerah gradbeništva v EU. Tam mora vsak izvajalec posredovati načrt izvajanja del, vključno z načini kontrole opravljenega dela in vse to predložiti nadzoru. Nadzor mora delovati po v naprej postavljenih protokolih in pravilih, vključno s preverjanjem. Vse to mora biti posredovano investitorju!

Izkušnja, ki sem jo imel sam ob obnovi vodovoda na Onkološkem inštitutu v Ljubljani (OI LJ) in delovanju tedanjih pristojnih služb in »odgovornih« na Ministrstvu za zdravje RS, delovanju izbranega izvajalca in nadzora, je bila prav v tem smislu slaba. Lahko bi našteval, kaj vse nesprejemljivega se je dogajalo, način nadzora obnove, pristop izvajalca do dela v delujoči bolnišnici z imunsko kompromitiranimi bolniki in začetne težave, do katerih je prišlo zaradi slabega projekta. Ob tem si je ministrstvo zamislilo in predlagalo rešitev z improvizacijo, ki je bila povsem nesprejemljiva. Dejstvo je, da je obnova vodovoda v bolnišnici stekla sprejemljivo šele po zamenjavi nadzora. Res je, da je zamenjavo omogočila sedanja, tedaj na novo imenovana ministrica, res pa je tudi, da se je to zgodilo na vztrajno zahtevo predstavnikov OI LJ. Pred tem smo se predstavniki OI LJ zastonj pritoževali nad samovoljo izvajalca in neustreznim nadzorom. Pred začetkom del so nam ob neustreznih projektih ponujali nesprejemljive rešitve ter direktorju grozili z odstavitvijo. Glede na te izkušnje in sedanje dogodke v Novi Gorici, je očitno, da so tudi v tem primeru dela potekala »po domače«, kot bi sicer potekala tudi na Onkološkem inštitutu LJ. Ob napaki, do katere je prišlo, je možno zaključiti, da odgovorni na Ministrstvu za zdravje RS niso upoštevali in preverjali pravil, kako je treba zagotoviti natančnost izvedbe del, nadzor in s tem varnost  bolnikov ob delovanju urgence. Ob smrti treh bolnikov zaradi napake pri gradnji je naravnost neodgovorno in v posmeh svojcem govoriti, da je bilo vse v skladu z zakonodajo! Ali res? Koga imajo za norca ob tako resnem zapletu? Očitno je zakonodaja pomanjkljiva in več kot očitno je, da so pri nas nadzori formalnost. In kdo je za to odgovoren?

Sedanji predsednik Vlade RS, tedaj asistent na fakulteti, je v članku, objavljenem v Teoriji in praksi leta 1998, z naslovom Objektivna politična odgovornost zapisal, da je minister objektivno odgovoren za vsako dejanje ali dogodek, ki je posledica ravnanj subjektov, ki jim je neposredno nadrejen. V primeru gradnje urgentnega centra v Novi Gorici je objektivna odgovornost Ministrstva za zdravje RS, kot tistega, ki je vodil investicijo, jasna. V tujini bi minister takoj odstopil. Pri nas bo vsa odgovornost preusmerjena le na posameznike pri izvajalcih, ki so delali po za njih ustaljenem, vendar nevarnem, sistemu. Brez dvoma so ti posamezniki in tudi njihova vodstva subjektivno odgovorni in dejstvo je, da objektivna odgovornost na strani ministrstva. Zaradi jasnosti bi si želel, da bi primer preiskala mednarodna komisija. Ali te odgovornosti, gospod predsednik Vlade RS, ne bomo ugotavljali? Bodite dosledni kot pravni strokovnjak in ne odstopajte od tistega, kar ste napisali kot mlad asistent na fakulteti. Če tega ne bomo storili  bodo izvajalci gradbenih del, nadzori in investitorji še naprej delali po utečenem »našem« sistemu in kaj lahko se zgodi, da se nam ob neki prihodnji investiciji ponovi podoben žalosten primer.

Nekaj podobnega se nam, žal, zaenkrat dogaja tudi v medicini, ko se zgodi napaka. Praviloma iščemo posameznika (malomarnega, neveščega, nezainteresiranega), ki naj bi bil kriv. Ko ga najdemo in kaznujemo, mislimo da je vse rešeno. Ne, ni! Pozabljamo, da so v svetu z raziskavami ugotovili, da je napaka le simptom in ne vzrok za nesrečo. Večinoma je za napake odgovoren sistem. Tega se na ministrstvu ne zavedajo ali nočejo zavedati. Dovolite, da vas za konec spomnim še na neverjeten primer »prevzemanja odgovornosti«. Vsi poznamo številne obolele zaradi dela z azbestom. Ker sodi problem v moje delovno področje, naj povem, da so sredi 70. let v svetu že poznali nevarnosti azbesta in proizvodnjo ukinjali! Pri nas pa ...! Ker so bili izdelki še zanimivi in ker so drugje proizvodnjo ukinjali, smo pri nas  prešli iz t. i. »mokre« v suho proizvodnjo, kjer je bilo v zraku veliko več azbestnega prahu, vse pa je teklo hitreje. To se je dogajalo v času, za katerega sedaj trdimo, kako smo skrbeli za delavca in kako dobro zdravstveno oskrbo smo imeli. In sedaj se sindikalisti bore za rente teh bolnikov, srečnežev, ki so sploh preživeli, kar je sicer prav. Ob tem pa so popolnoma tiho v zvezi z odgovornostjo vseh, medicine in politike v tistem času.

Tako je to pri nas. Še naprej smo zlagana, neodgovorna družba. Je že tako, da se 50-letnega vpliva ne da kar tako izbrisati Ali smo sposobni to prekiniti?

 

prim. Janez Remškar, dr. med.