V medijih predstavljena vsebina reforme zdravstva, zaenkrat žal le financiranja, kaže na pomanjkljiv pristop k reševanju nakopičenih problemov v zdravstvu. Brez dvoma je financiranje zdravstva problem, vendar še daleč ni edini. Nič manjši problem ni nedorečena mreža zdravstvene dejavnosti na primarni in sekundarni ravni, zastarela organizacija zdravstvenih zavodov, slab nadzor nad kakovostjo izvajanja zdravstvenih storitev in s tem nad racionalno porabo denarja ter nedorečenost dolgotrajne oskrbe in nege bolnikov in starostnikov, ki to potrebujejo. Zaradi tega je nujno pristopiti k spremembam vseh zakonov, ki regulirajo zdravstvo. Le na tak način bi bilo možno predvideti, kje in kako bomo racionalno porabili dodatno zbrani denar. Tako smo naredili tudi leta 1992, ko je bilo zdravstvo v katastrofalnem finančnem položaju, kljub sedanjim trditvam nekaterih, kako dobro je bilo v tistem času. Sistem je treba preurediti tako, da bo ob vzdržnem financiranju bolj učinkovit ter bolj prijazen in varen za bolnike. To pa je težko, ker nimamo številnih ustreznih podatkov, ki bi dopuščali reorganizacijo dela v zdravstvenih zavodih in prestrukturiranje mreže.
Na konkretnih primerih želim prikazati, da dodatni denar v sistem zdravstva ne bo prinesel bistvenih sprememb, koristnih za bolnike. Kot prvo naj navedem dejstvo, da se podatki o nepredvidenih nevarnih dogodkih (napakah), ki jih imamo iz tujine in tistimi, ki jih imamo pri nas, močno razlikujejo. Pri nas teh dogodkov tako rekoč ni! Ali res? Vprašanje je, kako posamezni oddelki in zdravniki izpolnjujejo danes v medicini uveljavljene kriterije za varno delo? (V povprečju je treba opraviti 150 postopkov letno, da si zanesljiv pri samem posegu ali pri interpretaciji videnega!) Tudi stroka na tem področju ne deluje pošteno do javnosti. Dejstvo je, da zavarovalnica ob slabih možnostih nadzora plačuje marsikatero »komplikacijo«, ki ni komplikacija, ampak je posledica ne najboljšega dela. Tudi v primarnem delu zdravstva zaenkrat nimamo ustrezne kontrole. Kako naj torej ob takem poznavanju, bolje rečeno nepoznavanju, realne slike opravljenega dela opredelimo nujne spremembe v smislu reorganizacije dela v zdravstvu? Vsakdo, predvsem pa lokalna oblast bi nam lahko očitala, da delamo nekaj na pamet.
Dejstvo je, da ob dosedanji neurejenosti zdravstvenega sistema več denarja pomeni le večjo porabo sredstev na dosedanji neracionalen, morda strokovno ne povsem ustrezen način, v slabo organiziranih, razdrobljenih zdravstvenih zavodih.
Kot drug primer neresnega pristopa k reševanju problemov v zdravstvu lahko navedem primer zakona o dolgotrajni oskrbi in negi. Zakon si Ministrstvo za zdravje in Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti že nekaj let podajata kot vročo žerjavico. Problem je, da se ne moreta dogovoriti, kako priskrbeti denar za vse večje število ljudi, ki to potrebujejo in koliko bo plačalo vsako od ministrstev. Skrajno neodgovorno od politike, da ta dogovor ni možen že vrsto let.
Kako naprej? Vsekakor je potreben celovit pristop k reformi in ne samo uvedba novega davka. Ministrstvo obljublja, da je vse pripravljeno. Tudi v preteklih letih je bilo pripravljeno že večkrat, a zgodilo se potem ni nič! Zgodilo se je tudi, da je nova vlada že sprejete dokumente kot so plan zdravstvenega varstva, zakon ali resolucijo, sprejeto na predhodni vladi, enostavno vtaknila v predal. Sedanja vlada ravna drugače: nove davke in spremembe financiranja, kot so povedali, naj bi se realizirale šele do leta 2019, torej v naslednjem vladnem mandatu? Ali so resni?
Naj ta del razmišljanja zaključim z ugotovitvijo, da za povrh vsega še naprej ohranjajo košarico pravic v enakem obsegu, kar kljub predvideni dodatni vsoti denarja, ob dosedanji neorganiziranosti zdravstva, slabi kontroli porabe denarja, staranju prebivalstva, vse večji zahtevnosti bolnikov in dragi opremi, ne bo zagotovilo vzdržnosti financiranja niti v krajšem obdobju. Nadaljevalo se bo sedanje stanje, ko imamo zagotovljene vse pravice, do njih pa ne moremo. Postavljali nas bodo v čakalno vrsto.
Po drugi strani je za bolnike vsekakor največji problem dostop do specialista oziroma čakalna doba. Slednja je najprej povezana s pomanjkanjem finančnih sredstev. Vedeti je treba, da bolnišnice in zdravstveni domovi narede veliko več, kot je določeno v njihovem dogovoru z ZZZS in kolikor dobe plačano. Zaradi dosedanjega načina financiranja je dodatno delo, ki ga opravijo zdravstveni zavodi, opravljeno v njihovo škodo in nekateri zavodi imajo zaradi tega tudi del izgube. Ampak kljub temu dodatnemu delu imamo čakalne vrste. Ob tem je smešen zaključek mednarodne analize pod okriljem Ministrstva za zdravje_ »Sistem financiranja je dober glede dostopnosti. Enaka dostopnost, z izjemno malo nezadovoljenimi zdravstvenimi potrebami, je ohranjena«. Ob številu čakajočih tega zaključka ne razumem.
K dolgim čakalnim dobam nadalje prispeva slaba organiziranost in razdrobljenost zdravstva, predvsem bolnišnic. Vsi delajo tako rekoč vse. Sprememb v organizaciji in delu posameznih oddelkov, bolnišnic ne dopušča niti lokalna politika. Nerazumljivo in nedopustno. To se dogaja ker državna politika in ministrstvo ne delujeta tam, kjer bi morala, in ne prevzameta odgovornosti. Odločitve glede organiziranosti sekundarne, t. j. bolnišnične dejavnosti bi morale biti povsem v rokah vlade. Seveda ob ustreznih podatkih! Ker to ne deluje, ostaja vse po starem, zahtevna in draga medicinska tehnična oprema je ob tem slabo izkoriščena in bolnišnice delujejo v polnem obsegu v največ 50 % časa. Bolniki pa čakajo!
K čakanju prispeva tudi neizkušenost, morda nesigurnost posameznih zdravnikov ter s tem povezano naročanje k specialistom tudi za lažje zdravstvene probleme, torej defenzivna medicina. Tudi nezaupanje bolnikov svojemu zdravniku ter njihove zahteve povečujejo čakalne vrste.
Bistven vzrok za čakalne dobe je tudi slaba komunikacija med zdravniki. Ključnega pomena pri obravnavi bolnikov, za njihovo varnosti in tudi pri zmanjševanju čakalnih vrst je vsekakor dobra povezanost in komunikacija med zdravniki različnih ravni in različnih specialnosti. Bolnika z več boleznimi se danes pošilja k različnim specialistom, ki vsak za sebe oceni le svoj del zdravstvenega problema. Prav bi bilo, da bi se ob takem bolniku soočili specialisti, pregledali njegovo dokumentacijo in se odločili, kaj je za bolnika najboljše. Vse navedeno prispeva k podaljševanju čakalnih dob s ponavljajočim naročanjem na preiskave. Medicina se vse bolj birokratizira, bolnik je obravnavan po delih, celotnega problema bolnika pa ne pozna nihče. In bolnik hodi od specialista do specialista. Mi pa govorimo o celostni medicini! Pika na i v smislu birokratizacije je elektronska napotnica. Uredila naj bi čakalne vrste. Morda bodo te res bolj pregledne. Po drugi strani bo dodatno poslabšala kontakte med zdravniki. Medicina postaja tako vse bolj brezosebna. Res je, da je bila že sedaj na napotnici, ki smo jo dobili v roke, napisana največkrat le diagnoza ter stopnja nujnosti obravnave. Nujnost je bila velikokrat odvisna od »sitnosti« bolnika oziroma »prijaznosti« zdravnika in včasih ni odražala resnične nujnosti. Enako bo tudi sedaj! Res je tudi, da ob normativih zavarovalnice za delo v ambulantah za kontakt, tudi telefonski, med zdravniki ni časa! Zdravnikom, vključenim v kolektivno pogodbo in z od zavarovalnice odmerjenim časom, zmanjkuje časa za natančen prijazen pogovor in pregled bolnika. Žal tisti, ki načrtujejo reformo, očitno nimajo vpogleda v neposredno delo z bolniki ali pa si zatiskajo oči.
Priznati je treba, da je v tem pogledu tudi stroka do sebe premalo kritična in povem jasno ne opozori politike na resnost problema. Za povrh je slišati, da je bila stroka vsaj do sedaj tudi odrinjena pri pripravi zakonodaje.
Resen problem našega zdravstva, skrit pred javnostjo, kot sem že zapisal, je tudi vprašanje kakovosti zdravstvenih storitev in varnost bolnikov. Ministrstvo je sicer uzakonilo obveznost akreditacij za bolnišnice, ki naj bi izboljšale kakovost in večina bolnišnic to tudi ima. In rezultati? Če pogledamo posamezne primere nesrečnih dogodkov, ki pridejo v javnost, je jasno, da v realnem življenju ne delamo skladno z zapisanim v akreditacijskih protokolih. V tujini imajo poročila od 8 do10 % nepredvidenih nevarnih dogodkov med vsemi zdravljenimi bolniki. Ko vedo, kaj je narobe, napake oz. razloge za njih odstranjujejo in s tem prispevajo k racionalnejši porabi denarja. Kaj pa pri nas? Kje so razlogi, da teh podatkov ministrstvo nima? V kulturi in zakonodaji! Tudi to je treba urediti. O tem bi morali razmisliti na Ministrstvu za zdravje. Potrebno bi bilo sodelovanje med medicinsko in pravno stroko. Žal med njima zaenkrat ne najdemo poti k dobri rešitvi.
Probleme neracionalne porabe denarja, tudi korupcije, bi morali rešiti z opredelitvijo zdravstvenih zavodov kot neprofitnih javnih gospodarskih družb, ki praviloma ne bi smele imeti izgube. Za to bi bili odgovorni direktorji in sveti zavodov. S tem bi prisilili vlado in zavarovalnico k resnejšemu premisleku ob spremembah financiranja zdravstvenih storitev, ki se sedaj dogajajo kar sredi pogodbenega obdobja, praviloma v škodo zdravstva, stroki pa bi s tem povedali, da lahko deluje le v okviru razpoložljivega denarja. Naj zaključim z ugotovitvijo, da je reforma bistveno več, kot si pod tem pojmom predstavlja gospa ministrica.
V Ljubljani, 1. 2. 2017
Na konkretnih primerih želim prikazati, da dodatni denar v sistem zdravstva ne bo prinesel bistvenih sprememb, koristnih za bolnike. Kot prvo naj navedem dejstvo, da se podatki o nepredvidenih nevarnih dogodkih (napakah), ki jih imamo iz tujine in tistimi, ki jih imamo pri nas, močno razlikujejo. Pri nas teh dogodkov tako rekoč ni! Ali res? Vprašanje je, kako posamezni oddelki in zdravniki izpolnjujejo danes v medicini uveljavljene kriterije za varno delo? (V povprečju je treba opraviti 150 postopkov letno, da si zanesljiv pri samem posegu ali pri interpretaciji videnega!) Tudi stroka na tem področju ne deluje pošteno do javnosti. Dejstvo je, da zavarovalnica ob slabih možnostih nadzora plačuje marsikatero »komplikacijo«, ki ni komplikacija, ampak je posledica ne najboljšega dela. Tudi v primarnem delu zdravstva zaenkrat nimamo ustrezne kontrole. Kako naj torej ob takem poznavanju, bolje rečeno nepoznavanju, realne slike opravljenega dela opredelimo nujne spremembe v smislu reorganizacije dela v zdravstvu? Vsakdo, predvsem pa lokalna oblast bi nam lahko očitala, da delamo nekaj na pamet.
Dejstvo je, da ob dosedanji neurejenosti zdravstvenega sistema več denarja pomeni le večjo porabo sredstev na dosedanji neracionalen, morda strokovno ne povsem ustrezen način, v slabo organiziranih, razdrobljenih zdravstvenih zavodih.
Kot drug primer neresnega pristopa k reševanju problemov v zdravstvu lahko navedem primer zakona o dolgotrajni oskrbi in negi. Zakon si Ministrstvo za zdravje in Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti že nekaj let podajata kot vročo žerjavico. Problem je, da se ne moreta dogovoriti, kako priskrbeti denar za vse večje število ljudi, ki to potrebujejo in koliko bo plačalo vsako od ministrstev. Skrajno neodgovorno od politike, da ta dogovor ni možen že vrsto let.
Kako naprej? Vsekakor je potreben celovit pristop k reformi in ne samo uvedba novega davka. Ministrstvo obljublja, da je vse pripravljeno. Tudi v preteklih letih je bilo pripravljeno že večkrat, a zgodilo se potem ni nič! Zgodilo se je tudi, da je nova vlada že sprejete dokumente kot so plan zdravstvenega varstva, zakon ali resolucijo, sprejeto na predhodni vladi, enostavno vtaknila v predal. Sedanja vlada ravna drugače: nove davke in spremembe financiranja, kot so povedali, naj bi se realizirale šele do leta 2019, torej v naslednjem vladnem mandatu? Ali so resni?
Naj ta del razmišljanja zaključim z ugotovitvijo, da za povrh vsega še naprej ohranjajo košarico pravic v enakem obsegu, kar kljub predvideni dodatni vsoti denarja, ob dosedanji neorganiziranosti zdravstva, slabi kontroli porabe denarja, staranju prebivalstva, vse večji zahtevnosti bolnikov in dragi opremi, ne bo zagotovilo vzdržnosti financiranja niti v krajšem obdobju. Nadaljevalo se bo sedanje stanje, ko imamo zagotovljene vse pravice, do njih pa ne moremo. Postavljali nas bodo v čakalno vrsto.
Po drugi strani je za bolnike vsekakor največji problem dostop do specialista oziroma čakalna doba. Slednja je najprej povezana s pomanjkanjem finančnih sredstev. Vedeti je treba, da bolnišnice in zdravstveni domovi narede veliko več, kot je določeno v njihovem dogovoru z ZZZS in kolikor dobe plačano. Zaradi dosedanjega načina financiranja je dodatno delo, ki ga opravijo zdravstveni zavodi, opravljeno v njihovo škodo in nekateri zavodi imajo zaradi tega tudi del izgube. Ampak kljub temu dodatnemu delu imamo čakalne vrste. Ob tem je smešen zaključek mednarodne analize pod okriljem Ministrstva za zdravje_ »Sistem financiranja je dober glede dostopnosti. Enaka dostopnost, z izjemno malo nezadovoljenimi zdravstvenimi potrebami, je ohranjena«. Ob številu čakajočih tega zaključka ne razumem.
K dolgim čakalnim dobam nadalje prispeva slaba organiziranost in razdrobljenost zdravstva, predvsem bolnišnic. Vsi delajo tako rekoč vse. Sprememb v organizaciji in delu posameznih oddelkov, bolnišnic ne dopušča niti lokalna politika. Nerazumljivo in nedopustno. To se dogaja ker državna politika in ministrstvo ne delujeta tam, kjer bi morala, in ne prevzameta odgovornosti. Odločitve glede organiziranosti sekundarne, t. j. bolnišnične dejavnosti bi morale biti povsem v rokah vlade. Seveda ob ustreznih podatkih! Ker to ne deluje, ostaja vse po starem, zahtevna in draga medicinska tehnična oprema je ob tem slabo izkoriščena in bolnišnice delujejo v polnem obsegu v največ 50 % časa. Bolniki pa čakajo!
K čakanju prispeva tudi neizkušenost, morda nesigurnost posameznih zdravnikov ter s tem povezano naročanje k specialistom tudi za lažje zdravstvene probleme, torej defenzivna medicina. Tudi nezaupanje bolnikov svojemu zdravniku ter njihove zahteve povečujejo čakalne vrste.
Bistven vzrok za čakalne dobe je tudi slaba komunikacija med zdravniki. Ključnega pomena pri obravnavi bolnikov, za njihovo varnosti in tudi pri zmanjševanju čakalnih vrst je vsekakor dobra povezanost in komunikacija med zdravniki različnih ravni in različnih specialnosti. Bolnika z več boleznimi se danes pošilja k različnim specialistom, ki vsak za sebe oceni le svoj del zdravstvenega problema. Prav bi bilo, da bi se ob takem bolniku soočili specialisti, pregledali njegovo dokumentacijo in se odločili, kaj je za bolnika najboljše. Vse navedeno prispeva k podaljševanju čakalnih dob s ponavljajočim naročanjem na preiskave. Medicina se vse bolj birokratizira, bolnik je obravnavan po delih, celotnega problema bolnika pa ne pozna nihče. In bolnik hodi od specialista do specialista. Mi pa govorimo o celostni medicini! Pika na i v smislu birokratizacije je elektronska napotnica. Uredila naj bi čakalne vrste. Morda bodo te res bolj pregledne. Po drugi strani bo dodatno poslabšala kontakte med zdravniki. Medicina postaja tako vse bolj brezosebna. Res je, da je bila že sedaj na napotnici, ki smo jo dobili v roke, napisana največkrat le diagnoza ter stopnja nujnosti obravnave. Nujnost je bila velikokrat odvisna od »sitnosti« bolnika oziroma »prijaznosti« zdravnika in včasih ni odražala resnične nujnosti. Enako bo tudi sedaj! Res je tudi, da ob normativih zavarovalnice za delo v ambulantah za kontakt, tudi telefonski, med zdravniki ni časa! Zdravnikom, vključenim v kolektivno pogodbo in z od zavarovalnice odmerjenim časom, zmanjkuje časa za natančen prijazen pogovor in pregled bolnika. Žal tisti, ki načrtujejo reformo, očitno nimajo vpogleda v neposredno delo z bolniki ali pa si zatiskajo oči.
Priznati je treba, da je v tem pogledu tudi stroka do sebe premalo kritična in povem jasno ne opozori politike na resnost problema. Za povrh je slišati, da je bila stroka vsaj do sedaj tudi odrinjena pri pripravi zakonodaje.
Resen problem našega zdravstva, skrit pred javnostjo, kot sem že zapisal, je tudi vprašanje kakovosti zdravstvenih storitev in varnost bolnikov. Ministrstvo je sicer uzakonilo obveznost akreditacij za bolnišnice, ki naj bi izboljšale kakovost in večina bolnišnic to tudi ima. In rezultati? Če pogledamo posamezne primere nesrečnih dogodkov, ki pridejo v javnost, je jasno, da v realnem življenju ne delamo skladno z zapisanim v akreditacijskih protokolih. V tujini imajo poročila od 8 do10 % nepredvidenih nevarnih dogodkov med vsemi zdravljenimi bolniki. Ko vedo, kaj je narobe, napake oz. razloge za njih odstranjujejo in s tem prispevajo k racionalnejši porabi denarja. Kaj pa pri nas? Kje so razlogi, da teh podatkov ministrstvo nima? V kulturi in zakonodaji! Tudi to je treba urediti. O tem bi morali razmisliti na Ministrstvu za zdravje. Potrebno bi bilo sodelovanje med medicinsko in pravno stroko. Žal med njima zaenkrat ne najdemo poti k dobri rešitvi.
Probleme neracionalne porabe denarja, tudi korupcije, bi morali rešiti z opredelitvijo zdravstvenih zavodov kot neprofitnih javnih gospodarskih družb, ki praviloma ne bi smele imeti izgube. Za to bi bili odgovorni direktorji in sveti zavodov. S tem bi prisilili vlado in zavarovalnico k resnejšemu premisleku ob spremembah financiranja zdravstvenih storitev, ki se sedaj dogajajo kar sredi pogodbenega obdobja, praviloma v škodo zdravstva, stroki pa bi s tem povedali, da lahko deluje le v okviru razpoložljivega denarja. Naj zaključim z ugotovitvijo, da je reforma bistveno več, kot si pod tem pojmom predstavlja gospa ministrica.
V Ljubljani, 1. 2. 2017
prim. Janez Remškar, dr.med.
