Zdravstvena oskrba za vse in medsebojna solidarnost v bolezni sta eni temeljnih vrednot sodobne evropske civilizacije, zato ne preseneča, da se večina denarja za zdravstvo v skupnosti 36 držav OECD (v nadaljevanje OECD-36) zbere v obliki obveznih dajatev, bodisi v obliki davkov bodisi obveznih zdravstvenih zavarovanj.
Urejanje razmerij na javnem zdravstvenem trgu lahko v celoti prevzamejo države same ali pa to vlogo delegirajo eni ali več zavarovalnicam. Država hkrati bdi nad t.i. minimalno košarico pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vse, kar iz te košarice pravic izpade, državljani bodisi zavarujejo s prostovoljnimi zavarovanji bodisi plačajo iz svojega žepa.
V povprečju v OECD-36 (vsi podatki so za leto 2018) obvezne dajatve pokrijejo 71% celotne zdravstvene porabe - pri nas je ta delež 69%. Po višini tega deleža je pred nami večina gospodarsko razvitih držav: Norveška, Nemčija, Danska, Nemčija, Belgija, itd.

S prostovoljnimi zavarovanji v OECD-36 pokrijejo le 4% celotne porabe, pri nas pa je ta delež 14%, kar nas uvršča med države z najvišjim deležem prostovoljnih zavarovanj.

Večino trga prostovoljnih zavarovanj predstavljajo zavarovanja za hitrejši dostop do storitev, večjo izbiro izvajalcev ali boljše fizične ugodnosti v oskrbi.
Dopolnilna zavarovanja za doplačila, kot jih poznamo pri nas, so izjema. Podobno je le na Norveškem in na Hrvaškem. Zelo majhen delež tega trga pa ponuja zavarovanja za ljudi, ki niso upravičeni do kritja iz obveznih zdravstvenih zavarovanj.
Ostanejo še izdatki neposredno “iz žepa”, t.i. samoplačništvo. Povprečje izdatkov neposredno iz žepa v OECD-36 je 21%, a deleži med državami precej variirajo. Slovenci smo tako v letu 2018 plačali 12% celotne zdravstvene porabe, Francozi 9%, Čehi 15%, Švicarji pa kar 29%.
Razumljivo je, da za zdravstvo ne moremo porabiti več, kot si lahko privoščimo. V letu 2018 je bilo povprečje celotnih izdatkov za zdravstvo v OECD-36 8,8 % BDP, pri nas 7,9 %, na Češkem 7,5 %, v Nemčiji 11,2%, v Franciji 11,0 %, v Švici 12,2 % itd.
Ker so BDP-ji med državami zelo različni, so razlike v realni individualni porabi
večje, kot kažejo ti odstotki. Zanima nas, koliko denarja je za zdravstvo v kateri državi realno na voljo in kaj lahko državljan za ta denar na zdravstvenem trgu dobi. O vlaganjih nam največ pove podatek o celotni porabi na prebivalca, izraženi v standardni denarni enoti ob upoštevanju paritete kupne moči (PPP, Purchasing Power Parity). S to metodologijo države statistično med seboj primerjamo tako, da različne valute pretvorimo v isto izbrano, hkrati pa so upoštevane tudi razlike v splošni ravni cen med primerjanimi državami. OECD-36 statistična baza kaže, da smo v Sloveniji leta 2018 za zdravstvo porabili 2.859 USD PPP na prebivalca, v Avstriji 5.395 USD PPP, na Češkem 3.058 USD PPP, na Poljskem 2.056 USD PPP, na Nizozemskem 5.288 USD PPP, v Švici kar 7.317 USD PPP na prebivalca.
V kratkem ni pričakovati bistveno drugačne družbene pogodbe za področje zdravstva, zato tudi bistvenega zvišanja odstotka za zdravstvo v celotnem BDP-ju ne bo. Ob bližajoči se gospodarski recesiji tudi ni pričakovati realne rasti BDP. To pomeni, da bodo realna sredstva v prihodnjih nekaj letih ostala na približno isti ravni kot doslej.

Vplivi napovedanih sprememb na področju zdravstvenih zavarovanj

Višja je stopnja solidarnosti v sistemu, manj na potrošnika vpliva cena. Če cena ne igra nobene vloge, zdravstveno intervencijo hočemo ne glede na to, koliko denarja iz skupne vreče bo zato potrebnega. Kolikšen je presežek povpraševanja - ali drugače - kolikšen je primanjkljaj zdravstvene ponudbe, pa ni odvisno le medicinskih, ampak tudi od družbenih, političnih in ekonomskih dejavnikov.

Popolna solidarnost, kot jo z nameravano ukinitvijo dopolnilnih zavarovanj
napovedujejo pri nas, pomeni, da bo povpraševanje po zdravstvenih storitvah še naraslo.

Cene prostovoljnih zavarovanj na povpraševanje iz obveznega zavarovanja ne bodo imele več nobenega vpliva. To pa je tudi edini vpliv, ki ga bo ta ukinitev imela. Dopolnilna zavarovanja niso doslej v ničemer vplivala ne na cene, ne na organizacijo poslovanja v sektorju javne zdravstvene dejavnosti. Zavarovalnice so bile le pasivni opazovalec dogajanj na administrativnem trgu, ki ga v končni instanci določa vlada.

Po nekaterih ocenah naj bi zaradi ukinitve dopolnilnih zavarovanj v zdravstvenem proračunu ostalo okoli 50 milijonov evrov več.

Hkrati pa bo povpraševanje, ki ni z ničemer omejeno, terjalo več in več denarja. Dokler bo tako, bomo v obveznem zavarovanju plačevali vse več (od tod napovedi) in čakalne vrste se bodo glede na vsa dogajanja v državi najverjetneje še podaljšale.

Posledično bo naraslo tudi “trgovanje” v samoplačniškem sektorju. A na ta način je moč prodajati in kupovati le zelo omejeno ponudbo storitev: enostavne specialistične preglede, mnenja, posamezne preiskave, poceni zdravila ... Kompleksne zdravstvene obravnave in draga zdravljenja bodo ostala v celoti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Razume se, da želi pri nas država držati cene čim nižje in da zahteva čim višjo
storilnost zdravstvenega sektorja (pri čemer je nadzor nad kakovostjo zanemarjen). Za vpliv na cene in storilnost pritiska z dodatnimi administrativnimi ukrepi, npr. s plačnim sistemom, visokimi normativi, omejevanjem investicij, ipd. S “pogajanji” določa celoten obseg in vrste zdravstvene ponudbe, ki jo namerava v tekočem letu od izvajalcev odkupiti.

ZZZS je agent države za realizacijo sistema obveznih zavarovanj.
Skupščina ZZZS ima določene pristojnosti, ki jih udejanja s Pravili obveznega
zdravstvenega zavarovanja, in službe ZZZS-ja predstavljajo “tehnično pomoč” vladi pri odločanju. A “pogajanja” tečejo le do točke, ko se vlada odloči poseči in o vsem na koncu sama odloči, kakor hoče.

Kar se potencialnih dobrobiti morebitne uvedbe konkurence na področju obveznih zavarovanj tiče, je bistvenega pomena, v kakšnem obsegu bi bila določena košarica pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Če bi vse ostalo enako kot doslej, oziroma bi ostala košarica pravic neomejena, se na trg obveznih zdravstvenih zavarovanj kakšna profitna zavarovalnica najbrž sploh ne bi spustila. Dejstvo je, da je sedanja kupna moč v primerjavi z gospodarsko razvitejšimi državami nizka, pričakovanja uporabnikov pa nič nižja. Manjši obseg košarice bi morebiti lahko privabil zavarovalniško konkurenco, a ta ukrep pomeni zmanjšano solidarnost in je politično nepopularen. Hkrati je vprašanje, kaj bi se zgodilo s cenami, predvsem s ceno dela, ki jo sedaj pri nas administrativo določa vlada.

Perspektive na področju preskrbljenosti s kadri 

Zdravstvenega kadra povsod po Evropi primanjkuje in potrebe rastejo. Ker smo geografsko blizu bogatejšim državam, tujih jezikov se naučimo v šolah in je naš zdravstveni kader na zahodnih trgih cenjen, se odliv zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja povečuje. Dinamika specializacij na področju družinske medicine kaže, da bomo v prihodnjih letih komaj nadomestili upokojevanje, ne bomo pa pokrili obstoječega primanjkljaja in seveda tudi ne naraščajočih potreb. Kar se ostalih specializacij tiče, je preskrbljenost različna; obstajajo pa področja, kjer lahko že odhod enega ali dveh specialistov resno zamaje delo na oddelku posamezne bolnišnice.
Predlog zakona za skrajševanje čakalnih vrst, ki ga je pripravila Zdravniška zbornica, vložila pa NSi, predvideva, da bi za skrajševanje čakalnih vrst lahko uporabili institut svobodnega zdravnika. S tem bi za ta del programa delo zdravnikov lahko plačali bolje, kot to velja v enotnem plačnem sistemu. Ocenjujejo, da bi lahko povečali realizacijo programov od 7% do 15%, odvisno od specialnosti. Uvedba instituta svobodnega zdravnika bi bila zato korak v pravo smer. Ugovori in strašne skrbi so odveč.
Gotovo bi s širšo uvedbo instituta svobodnega zdravnika v prihodnje več zdravnikov ostalo v Sloveniji.

Edina skrb je, da še vedno nimamo vzpostavljenega sistemskega nadzora nad kakovostjo. Možno je, da bi ob odsotnosti sistemskih standardov zasebni izvajalec varčeval pri materialnih stroških - recimo z uporabo slabših materialov ali premajhne rabe laboratorijskih storitev. A prav primer otroške srčne kirurgije kaže, da takega nadzora nad kakovostjo tako ali tako nimamo niti v najvišji strokovni ustanovi.

Za kakovost bomo morali zato v prihodnje sistemsko poskrbeti, najsi bo to pri
zasebnih ali pa pri javnih zdravstvenih izvajalcih. Zaenkrat pa se lahko bolniki bolj ali manj zanašamo le na svojo presojo.

Bojanka Štern je diplomirala na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Ima licenco za področje splošne medicine in je specialistka javnega zdravja. Na Ekonomsko-poslovni fakulteti v Mariboru je magistrirala s temo Poslovno-organizacijski vidiki kakovosti v zdravstvenem sistemu.